Traditionelt har undervisere undervist nyankomne medicinske praktikanter i fysisk undersøgelse (PE), på trods af udfordringer med rekruttering og omkostninger samt udfordringer med standardiserede teknikker.
Vi foreslår en model, der bruger standardiserede teams af patientinstruktører (SPI'er) og fjerdeårs medicinstuderende (MS4'er) til at undervise i idræt for præmedicinske studerende og dermed drage fuld fordel af samarbejdsbaseret og peer-assisteret læring.
Undersøgelser blandt studerende, der er i gang med at forberede deres uddannelse, samt MS4-studerende og SPI-studerende, afslørede positive opfattelser af programmet, hvor MS4-studerende rapporterede betydelige forbedringer i deres professionelle identitet som undervisere. De studerende, der var i gang med at forberede deres uddannelse, præsterede på forårseksamenerne i kliniske færdigheder på samme niveau som eller bedre end deres jævnaldrende før programmet.
SPI-MS4-teamet kan effektivt undervise nybegyndere i mekanikken og det kliniske grundlag for den fysiske undersøgelse for begyndere.
Nye medicinstuderende (før-medicinstuderende) lærer den grundlæggende fysiske undersøgelse (PE) i begyndelsen af lægestudiet. De afholder idrætstimer for forberedende skoleelever. Traditionelt har brugen af lærere også ulemper, nemlig: 1) de er dyre; 3) de er vanskelige at rekruttere; 4) de er vanskelige at standardisere; 5) nuancer kan opstå; oversete og åbenlyse fejl [1, 2] 6) Måske ikke bekendt med evidensbaserede undervisningsmetoder [3] 7) Kan føle, at evnerne til at undervise i idræt er utilstrækkelige [4];
Der er udviklet succesfulde træningsmodeller med brug af rigtige patienter [5], ældre medicinstuderende eller speciallæger [6, 7] og lægfolk [8] som instruktører. Det er vigtigt at bemærke, at alle disse modeller har det til fælles, at elevernes præstationer i idrætstimer ikke falder på grund af udelukkelse af lærerdeltagelse [5, 7]. Lægfolk mangler dog erfaring i den kliniske kontekst [9], hvilket er afgørende for, at eleverne kan bruge atletiske data til at teste diagnostiske hypoteser. For at imødekomme behovet for standardisering og en klinisk kontekst i idrætsundervisningen tilføjede en gruppe lærere hypotesedrevne diagnostiske øvelser til deres lægfolksundervisning [10]. På George Washington University (GWU) School of Medicine imødekommer vi dette behov gennem en model med standardiserede teams af patientundervisere (SPI'er) og ældre medicinstuderende (MS4'ere). (Figur 1) SPI er parret med MS4 for at undervise praktikanter i idræt. SPI giver ekspertise i mekanikken bag MS4-eksamen i en klinisk kontekst. Denne model bruger kollaborativ læring, som er et kraftfuldt læringsværktøj [11]. Da SP anvendes på næsten alle amerikanske medicinske fakulteter og mange internationale skoler [12, 13], og mange medicinske fakulteter har programmer for studerende og fakultet, har denne model potentiale til bredere anvendelse. Formålet med denne artikel er at beskrive denne unikke SPI-MS4 holdsportstræningsmodel (Figur 1).
Kort beskrivelse af MS4-SPI's kollaborative læringsmodel. MS4: Fjerdeårs medicinstuderende. SPI: Standardiseret patientinstruktør;
Den krævede fysiske diagnose (PDX) på GWU er en del af det kliniske færdighedskursus i medicin før ansættelse. Andre komponenter: 1) Klinisk integration (gruppesessioner baseret på PBL-princippet); 2) Interview; 3) Formative øvelser i OSCE; 4) Klinisk træning (anvendelse af kliniske færdigheder af praktiserende læger); 5) Coaching til faglig udvikling; PDX arbejder i grupper på 4-5 praktikanter, der arbejder på det samme SPI-MS4-team, der mødes 6 gange om året i 3 timer hver. Klassestørrelsen er cirka 180 studerende, og hvert år udvælges mellem 60 og 90 MS4-studerende som undervisere til PDX-kurser.
MS4-studerende modtager læreruddannelse gennem vores TALKS (Teaching Knowledge and Skills) avancerede lærervalgfag, som inkluderer workshops om principper for voksenlæring, undervisningsfærdigheder og feedback [14]. SPI'er gennemgår et intensivt, longitudinelt træningsprogram udviklet af vores CLASS Simulation Center Assistant Director (JO). SP-kurser er struktureret omkring lærerudviklede retningslinjer, der inkluderer principper for voksenlæring, læringsstile samt gruppeledelse og motivation. Specifikt foregår SPI-træning og standardisering i flere faser, der starter om sommeren og fortsætter gennem hele skoleåret. Lektionerne omfatter, hvordan man underviser, kommunikerer og afholder klasser; hvordan lektionen passer ind i resten af kurset; hvordan man giver feedback; og hvordan man udfører fysiske øvelser og underviser eleverne i dem. For at vurdere kompetencen til programmet skal SPI'er bestå en placeringstest administreret af SP-fakultetsmedlemmet.
MS4 og SPI deltog også i en to-timers teamworkshop for at beskrive deres komplementære roller i planlægning og implementering af pensum og vurdering af studerende, der påbegynder forberedende uddannelse. Workshoppens grundlæggende struktur var GRPI-modellen (mål, roller, processer og interpersonelle faktorer) og Mezirows teori om transformerende læring (proces, præmisser og indhold) til undervisning i tværfaglige læringskoncepter (yderligere) [15, 16]. At arbejde sammen som medlærere er i overensstemmelse med sociale og erfaringsbaserede læringsteorier: læring skabes i sociale udvekslinger mellem teammedlemmer [17].
PDX-pensum er struktureret omkring Core and Clusters (C+C)-modellen [18] til undervisning i idræt i forbindelse med klinisk ræsonnement over 18 måneder, hvor hver klynges pensum fokuserer på typiske patientpræsentationer. De studerende vil i første omgang studere den første komponent af C+C, en motorisk eksamen med 40 spørgsmål, der dækker de vigtigste organsystemer. Baseline-eksamenen er en forenklet og praktisk fysisk undersøgelse, der er mindre kognitivt belastende end en traditionel generel undersøgelse. Kerneeksamener er ideelle til at forberede de studerende til tidlig klinisk erfaring og accepteres af mange skoler. De studerende går derefter videre til den anden komponent af C+C, den diagnostiske klynge, som er en gruppe af hypotesedrevne H&P'er organiseret omkring specifikke generelle kliniske præsentationer designet til at udvikle kliniske ræsonnementsevner. Brystsmerter er et eksempel på en sådan klinisk manifestation (Tabel 1). Klynger udtrækker kerneaktiviteter fra den primære undersøgelse (f.eks. grundlæggende hjerteauskultation) og tilføjer yderligere, specialiserede aktiviteter, der hjælper med at differentiere diagnostiske evner (f.eks. at lytte efter yderligere hjertelyde i den laterale decubitus-stilling). C+C undervises over en 18-måneders periode, og pensum er kontinuerligt, hvor de studerende først trænes i cirka 40 kernemotoriske eksamener, og derefter, når de er klar, opdeles i grupper, der hver demonstrerer en klinisk præstation, der repræsenterer et organsystemmodul, som den studerende oplever (f.eks. brystsmerter og åndenød under kardiorespiratorisk blokade) (Tabel 2).
Som forberedelse til PDX-kurset lærer prædoktorandstuderende de relevante diagnostiske protokoller (figur 2) og fysisk træning i PDX-manualen, lærebogen i fysisk diagnostik og forklarende videoer. Den samlede tid, det tager for studerende at forberede sig til kurset, er cirka 60-90 minutter. Det inkluderer læsning af Cluster Packet (12 sider), læsning af Bates-kapitlet (~20 sider) og visning af en video (2-6 minutter) [19]. MS4-SPI-teamet afholder møder på en ensartet måde ved hjælp af det format, der er angivet i manualen (tabel 1). De tager først en mundtlig prøve (normalt 5-7 spørgsmål) om viden fra før sessionen (f.eks. hvad er fysiologien og betydningen af S3? Hvilken diagnose understøtter dens tilstedeværelse hos patienter med åndenød?). De gennemgår derefter de diagnostiske protokoller og afklarer tvivl hos studerende, der påbegynder prægraduate-uddannelse. Resten af kurset er afsluttende øvelser. Først øver de studerende, der forbereder sig til øvelse, sig i fysiske øvelser på hinanden og på SPI og giver feedback til teamet. Endelig præsenterede SPI dem for en casestudie om "Small Formative OSCE". Studerende arbejdede parvis for at læse historien og drage slutninger om de diskriminerende aktiviteter, der blev udført på SPI'en. Baseret på resultaterne af fysiksimuleringen fremsatte de prægraduate-studerende derefter hypoteser og foreslog den mest sandsynlige diagnose. Efter kurset vurderede SPI-MS4-teamet hver studerende og gennemførte derefter en selvevaluering og identificerede områder til forbedring til den næste træning (Tabel 1). Feedback er et nøgleelement i kurset. SPI og MS4 giver formativ feedback undervejs i hver session: 1) når de studerende udfører øvelser på hinanden og på SPI 2) under Mini-OSCE fokuserer SPI på mekanik, og MS4 fokuserer på klinisk ræsonnement; SPI og MS4 giver også formel skriftlig summativ feedback i slutningen af hvert semester. Denne formelle feedback indtastes i rubrikken for online medicinsk uddannelsesstyringssystem i slutningen af hvert semester og påvirker den endelige karakter.
Studerende, der forbereder sig til praktikophold, delte deres tanker om oplevelsen i en undersøgelse foretaget af George Washington Universitys afdeling for vurdering og uddannelsesforskning. 97 procent af de bachelorstuderende var helt enige eller enige i, at kurset i fysisk diagnostik var værdifuldt, og de inkluderede beskrivende kommentarer:
"Jeg mener, at kurser i fysisk diagnostik er den bedste medicinske uddannelse; for eksempel, når man underviser fra en fjerdeårsstuderendes og patients perspektiv, er materialerne relevante og forstærkes af det, der gøres i undervisningen."
"SPI giver fremragende rådgivning om praktiske måder at udføre procedurer på og giver fremragende rådgivning om nuancer, der kan forårsage ubehag for patienterne."
"SPI og MS4 fungerer godt sammen og giver et nyt perspektiv på undervisning, som er yderst værdifuldt. MS4 giver indsigt i målene med undervisning i klinisk praksis."
"Jeg ville gerne have, at vi mødtes oftere. Det her er min yndlingsdel af lægeuddannelsen, og jeg synes, det slutter for hurtigt."
Blandt respondenterne sagde 100 % af SPI (N = 16 [100 %]) og MS4 (N = 44 [77 %]), at deres oplevelse som PDX-instruktør var positiv; henholdsvis 91 % og 93 % af SPI'er og MS4'er sagde, at de havde erfaring som PDX-instruktør; positive oplevelser med at arbejde sammen.
Vores kvalitative analyse af MS4's indtryk af, hvad de værdsatte i deres oplevelser som undervisere, resulterede i følgende temaer: 1) Implementering af voksenlæringsteori: motivering af studerende og skabelse af et trygt læringsmiljø. 2) Forberedelse til undervisning: planlægning af passende klinisk anvendelse, foregribelse af kursisternes spørgsmål og samarbejde om at finde svar; 3) At vise professionalisme; 4) At overgå forventningerne: at ankomme tidligt og gå sent; 5) Feedback: prioriter rettidig, meningsfuld, forstærkende og konstruktiv feedback; at give kursister rådgivning om studievaner, hvordan de bedst gennemfører fysiske vurderingskurser og karriererådgivning.
Grundlæggende studerende deltager i en tredelt OSCE afsluttende eksamen i slutningen af forårssemesteret. For at evaluere effektiviteten af vores program sammenlignede vi praktikanternes præstationer i fysikdelen af OSCE før og efter programmets lancering i 2010. Før 2010 underviste MS4-lægepædagoger i PDX til bachelorstuderende. Med undtagelse af overgangsåret 2010 sammenlignede vi OSCE's forårsindikatorer for idræt for 2007-2009 med indikatorer for 2011-2014. Antallet af studerende, der deltog i OSCE, varierede fra 170 til 185 om året: 532 studerende i præ-interventionsgruppen og 714 studerende i post-interventionsgruppen.
OSCE-scorer fra forårseksamenerne 2007-2009 og 2011-2014 summeres og vægtes efter den årlige stikprøvestørrelse. Brug 2 stikprøver til at sammenligne det kumulative GPA for hvert år i den foregående periode med det kumulative GPA for den senere periode ved hjælp af en t-test. GW IRB undtog denne undersøgelse og indhentede de studerendes samtykke til anonymt at bruge deres akademiske data til undersøgelsen.
Den gennemsnitlige score for den fysiske undersøgelse steg signifikant fra 83,4 (SD=7,3, n=532) før programmet til 89,9 (SD=8,6, n=714) efter programmet (gennemsnitlig ændring = 6, 5; 95% CI: 5,6 til 7,4; p<0,0001) (Tabel 3). Da overgangen fra undervisningspersonale til ikke-undervisende personale falder sammen med ændringer i pensum, kan forskelle i OSCE-scorer imidlertid ikke klart forklares med innovation.
SPI-MS4-teamundervisningsmodellen er en innovativ tilgang til at undervise medicinstuderende i grundlæggende idrætsviden for at forberede dem på tidlig klinisk eksponering. Dette giver et effektivt alternativ ved at omgå de barrierer, der er forbundet med lærerdeltagelse. Det giver også merværdi for lærerteamet og deres studerende før praktik: de drager alle fordel af at lære sammen. Fordelene omfatter at de studerende inden praktik udsættes for forskellige perspektiver og rollemodeller for samarbejde [23]. De alternative perspektiver, der er forbundet med kollaborativ læring, skaber et konstruktivistisk miljø [10], hvor disse studerende får viden fra to kilder: 1) kinæstetisk – opbygning af præcise fysiske træningsteknikker, 2) syntetisk – opbygning af diagnostisk ræsonnement. MS4-studerende drager også fordel af kollaborativ læring, der forbereder dem til fremtidigt tværfagligt arbejde med allierede sundhedspersonale.
Vores model inkluderer også fordelene ved peer-læring [24]. Studerende, der skal i gang med praktik, drager fordel af kognitiv tilpasning, et sikkert læringsmiljø, MS4-socialisering og rollemodellering samt "dobbelt læring" - fra deres egen indledende læring og andres. De demonstrerer også deres professionelle udvikling ved at undervise yngre jævnaldrende og drager fordel af lærerledede muligheder for at udvikle og forbedre deres undervisnings- og eksamensfærdigheder. Derudover forbereder deres undervisningserfaring dem til at blive effektive undervisere ved at træne dem i at bruge evidensbaserede undervisningsmetoder.
Der blev lært erfaringer under implementeringen af denne model. For det første er det vigtigt at anerkende kompleksiteten af det tværfaglige forhold mellem MS4 og SPI, da nogle dyader mangler en klar forståelse af, hvordan de bedst arbejder sammen. Klare roller, detaljerede manualer og gruppeworkshops adresserer disse problemer effektivt. For det andet skal der tilbydes detaljeret træning for at optimere teamfunktionerne. Selvom begge sæt instruktører skal være uddannet til at undervise, skal SPI også være uddannet i, hvordan man udfører de eksamensfærdigheder, som MS4 allerede mestrer. For det tredje kræves omhyggelig planlægning for at imødekomme MS4's travle tidsplan og sikre, at hele teamet er til stede til hver fysisk vurderingssession. For det fjerde forventes nye programmer at møde en vis modstand fra fakultet og ledelse, med stærke argumenter for omkostningseffektivitet;
Kort sagt repræsenterer SPI-MS4-undervisningsmodellen inden for fysisk diagnostik en unik og praktisk innovation inden for pensum, hvorigennem medicinstuderende med succes kan lære fysiske færdigheder fra omhyggeligt uddannede ikke-læger. Da næsten alle medicinske fakulteter i USA og mange udenlandske medicinske fakulteter bruger SP, og mange medicinske fakulteter har programmer for studerende og fakultet, har denne model potentiale til bredere anvendelse.
Datasættet til dette studie er tilgængeligt fra Dr. Benjamin Blatt, MD, direktør for GWU Study Center. Alle vores data er præsenteret i studiet.
Noel GL, Herbers JE Jr., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Hvordan evaluerer fakultetet for intern medicin residenters kliniske færdigheder? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M og Kalet A. Udvikling af et lægeledet fysisk undersøgelsesprogram på et hospital J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. juli
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Undervisning i fysisk undersøgelse og psykomotoriske færdigheder i kliniske omgivelser MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analyser omkostninger og fordele ved at bruge standardiserede patienthjælpemidler til fysisk diagnostisk træning. Academy of Medical Sciences. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, s. 567.
Anderson KK, Meyer TK Brug patientundervisere til at undervise i fysiske undersøgelsesfærdigheder. Medicinsk undervisning. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Brug af bachelorstuderende som undervisningsassistenter i kliniske færdigheder. Academy of Medical Sciences. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. En sammenligning af fjerdeårs medicinstuderende og fakultet, der underviser i fysisk undersøgelse med førsteårs medicinstuderende. Academy of Medical Sciences. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardiserede patienter trænes til at undervise deres jævnaldrende, hvilket giver førsteårs medicinstuderende kvalitets- og omkostningseffektiv træning i fysiske undersøgelsesfærdigheder. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Undervisning i grundlæggende fysisk undersøgelse: resultater fra en sammenligning af læglærerassistenter og lægeinstruktører. Academy of Medical Sciences. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Hypotesedrevne trænings- og vurderingsprocedurer for fysisk undersøgelse af medicinstuderende: en indledende validitetsvurdering. Medical education. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativ læring. Masser af glæde, et par overraskelser og et par dåser orme. Undervisning på universitetet. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP En tiårig litteraturgennemgang om brugen af standardiserede patienter i undervisning. Medicinsk undervisning. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L m.fl. Undervisning af medicinstuderende i at undervise: en national undersøgelse af medicinstuderendes læreruddannelser i USA. Academy of Medical Sciences. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Flerniveauevaluering af medicinstuderendes uddannelsesprogrammer. Videregående medicinsk uddannelse. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. GRPI-modellen: en tilgang til teamudvikling. System Excellence Group, Berlin, Tyskland. 2013 Version 2.
Clark P. Hvordan ser teorien om tværfaglig uddannelse ud? Nogle forslag til udvikling af en teoretisk ramme for undervisning i teamwork. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Grundlæggende fysiske undersøgelser for medicinstuderende: Resultater fra en national undersøgelse. Academy of Medical Sciences. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi og Richard M. Hoffman. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Redigeret af Rainier P. Soriano. Trettende udgave. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Evaluering af effektiviteten af kliniske uddannelsesprogrammer på bachelorniveau. Medicinsk uddannelse online. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J., og Greenberg, L. (2016). En tværfaglig workshop til forbedring af samarbejdet mellem medicinstuderende og standardiserede patienttrænere i undervisning af nybegyndere i fysisk diagnose. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Medicinstuderendes professionelle udvikling som lærere afdækkes gennem refleksioner over undervisning i kurset "Studenter som lærere". Undervisning i medicin. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Brug af kollaborativ læring som et middel til at fremme tværprofessionelt samarbejde inden for sundhed og social omsorg. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Peer-læring i medicinsk uddannelse: tolv grunde til at gå fra teori til praksis. Medicinsk undervisning. 2009;29:591-9.
Udsendelsestidspunkt: 11. maj 2024