oversigt
Det Europæiske Resuscitation Council (ERC) og Det Europæiske Society of Critical Care Medicine (ESICM) har samarbejdet om at udvikle disse retningslinjer for plejepleje efter voksne for voksne i tråd med den internationale konsensus om videnskab og behandling af CPR. Emner, der er dækket, inkluderer syndrom efter hjertestop, diagnose af årsager til hjertestop, ilt- og ventilationskontrol, koronar infusion, hæmodynamisk overvågning og styring, anfaldskontrol, temperaturstyring, generel intensivafdeling, prognose, langsigtede resultater, rehabilitering organdonation.
Nøgleord: hjertestop, postoperativ genoplivningspleje, forudsigelse, retningslinjer
Introduktion og omfang
I 2015 samarbejdede Det Europæiske Resuscitation Council (ERC) og Det Europæiske Society of Critical Care Medicine (ESICM) om at udvikle de første fælles retningslinjer for plejepleje efter resusler, der blev offentliggjort i genoplivning og medicinsk pleje. Disse retningslinjer for plejepleje efter roscitation blev i vid udstrækning opdateret i 2020 og inkorporeret videnskab, der er offentliggjort siden 2015. Emner, der er dækket, inkluderer post-hjernearrestsyndrom, ilt og ventilationskontrol, hæmodynamiske mål, koronar infusion, målrettet temperaturstyring, anfaldskontrol, prognose, rehabilitering og rehabilitering og Langsigtede resultater (figur 1).
Resumé af større ændringer
Umiddelbar pleje efter resercitation:
• Post-Resuscitation-behandling begynder umiddelbart efter vedvarende ROSC (genopretning af spontan cirkulation), uanset placering (figur 1).
• For hjertestop uden for hospitalet skal du overveje at tage et hjertestop. Diagnostiser årsagen til hjertestop.
• Hvis der er klinisk (f.eks. Hæmodynamisk ustabilitet) eller EKG -bevis for myokardisk iskæmi, udføres koronar angiografi først. Hvis koronar angiografi ikke identificerer den årsagssammenhæng, udføres CT -encepografi og/eller CT -lungeangiografi.
• Tidlig identifikation af respiratoriske eller neurologiske lidelser kan udføres ved at udføre CT -scanninger af hjernen og brystet under indlæggelse, før eller efter koronar angiografi (se koronar reperfusion).
• Udfør CT for hjernen og/eller angiografi over lungerne, hvis der er tegn eller symptomer, der tyder på en neurologisk eller åndedrætsårsag inden asystol (f.eks kendte åndedrætsbetingelser).
1. Luftvej og vejrtrækning
Luftvejsstyring efter spontan cirkulation er gendannet
• Luftvej og ventilationsstøtte skal fortsættes efter genopretning af spontan cirkulation (ROSC).
• Patienter, der har haft kortvarig hjertestop, øjeblikkelig tilbagevenden til normal hjernefunktion og normal vejrtrækning kræver muligvis ikke endotracheal intubation, men bør gives ilt gennem en maske, hvis deres arterielle iltmætning er mindre end 94%.
• Endotracheal intubation bør udføres hos patienter, der forbliver komatose efter ROSC, eller for patienter med andre kliniske indikationer for sedation og mekanisk ventilation, hvis endotracheal intubation ikke udføres under HLR.
• Endotracheal intubation bør udføres af en erfaren operatør med en høj succesrate.
• Korrekt placering af endotrachealrøret skal bekræftes ved en bølgeformkapnografi.
• I mangel af erfarne endotracheale intubatorer er det rimeligt at indsætte en supraglottisk luftvej (SGA) eller vedligeholde luftvejene ved hjælp af grundlæggende teknikker, indtil en dygtig intubator er tilgængelig.
Iltkontrol
• Efter ROSC anvendes 100% (eller maksimalt tilgængeligt) ilt, indtil arteriel iltmætning eller arterielt delvis tryk af ilt måles pålideligt.
• Når den arterielle iltmætning kan måles pålideligt, eller den arterielle blodgasværdi kan opnås, titreres det inspirerede ilt for at opnå en arteriel iltmætning på 94-98% eller et arterielt delvist tryk af ilt (PAO2) på 10 til 13 KPA eller 75 til 100 mmHg (figur 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。。
• Undgå hyperxæmi efter ROSC.
Ventilationskontrol
• Få arterielle blodgasser og brug sluttidval CO2-overvågning hos mekanisk ventilerede patienter.
• For patienter, der kræver mekanisk ventilation efter ROSC, skal du justere ventilation for at opnå et normalt arterielt partielt tryk af kuldioxid (PACO2) på 4,5 til 6,0 kPa eller 35 til 45 mmHg.
• PACO2 overvåges ofte hos patienter behandlet med målrettet temperaturstyring (TTM), fordi hypocapnia kan forekomme.
• Blodgasværdier måles altid ved anvendelse af temperatur- eller ikke-temperaturkorrektionsmetoder under TTM og lave temperaturer.
• Vedtage en lungebeskyttende ventilationsstrategi for at opnå et tidevandsvolumen på 6-8 ml/kg ideel kropsvægt.
2. koronar cirkulation
Reperfusion
• Voksne patienter med ROSC efter mistanke om hjertestop og ST-segmenthøjde på EKG skal gennemgå presserende hjertekateteriseringslaboratorieevaluering (PCI skal udføres øjeblikkeligt, hvis det er angivet).
• Hastende hjertekateteriseringslaboratorieevaluering bør overvejes hos patienter med ROSC, der har en hjertestop (OHCA) uden for hospital hæmodynamisk og/eller elektrisk ustabile patienter).
Hæmodynamisk overvågning og styring
• Kontinuerlig overvågning af blodtryk gennem ductus arteriosus skal udføres hos alle patienter, og hjerteudgangsovervågning er rimelig hos hæmodynamisk ustabile patienter.
• Udfør et ekkokardiogram så tidligt (så hurtigt som muligt) hos alle patienter for at identificere eventuelle underliggende hjerteforhold og for at kvantificere graden af myokardial dysfunktion.
• Undgå hypotension (<65 mmHg). Mål gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) for at opnå tilstrækkelig urinudgang (> 0,5 ml/kg*H og normalt eller reduceret laktat (figur 2).
• Bradycardia kan forlades ubehandlet under TTM ved 33 ° C, hvis blodtryk, laktat, SCVO2 eller SVO2 er tilstrækkelige. Hvis ikke, skal du overveje at øge måltemperaturen, men ikke højere end 36 ° C.
• Vedligeholdelsesperfusion med væsker, noradrenalin og/eller dobutamin afhængigt af behovet for intravaskulær volumen, vasokonstriktion eller muskelkontraktion hos den enkelte patient.
• Undgå hypokalæmi, der er forbundet med ventrikulære arytmier.
• Hvis væskeoplivning, muskelsammentrækning og vasoaktiv terapi er utilstrækkelig, kan mekanisk cirkulationsstøtte (f.eks ventrikulær svigt. Venstre ventrikulære assistentindretninger eller ekstrakorporeal endovaskulær oxygenering bør også overvejes hos patienter med hæmodynamisk ustabil akut koronarsyndrom (ACS) og tilbagevendende ventrikulær takykardi (VT) eller ventrikulær fibrillering (VF) på trods af optimale behandlingsmuligheder.
3. motorisk funktion (optimer neurologisk opsving)
Kontroller anfald
• Vi anbefaler brugen af elektroencefalogram (EEG) til at diagnosticere elektrospasmer hos patienter med kliniske kramper og til at overvåge responsen på behandlingen.
• For at behandle anfald efter hjertestop foreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som førstelinje antiepileptika ud over beroligende medicin.
• Vi anbefaler ikke at bruge rutinemæssig anfaldsprofylakse hos patienter efter hjertestop.
Temperaturkontrol
• For voksne, der ikke reagerer på OHCA eller hjertestop på hospitalet (enhver indledende hjerterytme), foreslår vi målrettet temperaturstyring (TTM).
• Hold måltemperaturen ved en konstant værdi mellem 32 og 36 ° C i mindst 24 timer.
• For patienter, der forbliver komatose, skal du undgå feber (> 37,7 ° C) i mindst 72 timer efter ROSC.
• Brug ikke præhospital intravenøs kold opløsning til lavere kropstemperatur. Generel Intensive Care Management-Brug af kortvirkende beroligende midler og opioider.
• Rutinemæssig anvendelse af neuromuskulære blokerende lægemidler undgås hos patienter med TTM, men kan overvejes i tilfælde af alvorlige kulderystelser under TTM.
• Profylakse med stress mavesår leveres rutinemæssigt til patienter med hjertestop.
• Forebyggelse af dyb venetrombose.
1
• Start lavrate enterale foder (ernæringsmæssig fodring) under TTM og stigning efter genopvarmning om nødvendigt. Hvis en TTM på 36 ° C anvendes som måltemperatur, kan enteralfodringshastigheden stige tidligere under TTM.
• Vi anbefaler ikke rutinemæssig brug af profylaktiske antibiotika.
4. Konventionel prognoser
Generelle retningslinjer
1 Chancerne for at opnå meningsfuld neurologisk opsving (figur 3).
• Ingen enkelt prediktor er 100% nøjagtig. Derfor anbefaler vi en multimodal neural forudsigelsesstrategi.
• Når man forudsiger dårlige neurologiske resultater, kræves høj specificitet og nøjagtighed for at undgå falske pessimistiske forudsigelser.
• Klinisk neurologisk undersøgelse er vigtig for prognose. For at undgå fejlagtigt pessimistiske forudsigelser bør klinikere undgå potentiel forvirring af testresultater, der kan forvirres af beroligende midler og andre medicin.
• Daglig klinisk undersøgelse går ind for, når patienter behandles med TTM, men den endelige prognostiske vurdering skal udføres efter genopvarmning.
• Klinikere skal være opmærksomme på risikoen for selvinduceret profeti-bias, der opstår, når indeksforsøgsresultater, der forudsiger dårlige resultater, bruges i behandlingsbeslutninger, især med hensyn til livsbærende terapier.
• Formålet med neuroprognosetest er at vurdere sværhedsgraden af hypoxisk-iskæmisk hjerneskade. Neuroprognose er et af flere aspekter, man skal overveje, når man diskuterer en persons potentiale for bedring.
Multimodelprognoser
• Begynd prognostisk vurdering med en nøjagtig klinisk undersøgelse, der kun udføres efter større forvirrende faktorer (f.eks. Rest sedation, hypotermi) er blevet udelukket (figur 4)
• I mangel af konfunderere er komatosepatienter med ROSC ≥ M≤3 inden for 72 timer sandsynligvis dårlige resultater, hvis to eller flere af følgende prediktorer er til stede: ingen pupillary hornhindefleks ved ≥ 72 timer, bilateral fravær af N20 SSEP ≥ 24 timer, EEG i høj kvalitet> 24 timer, specifik neuronal enolase (NSE)> 60 μg/L i 48 timer og/eller 72 timer, tilstand myoclonus ≤ 72 timer eller diffus hjerne CT, MRI og omfattende hypoxisk skade. De fleste af disse tegn kan registreres inden 72 timers ROSC; Deres resultater vil dog kun blive vurderet på tidspunktet for klinisk prognostisk vurdering.
Klinisk undersøgelse
• Klinisk undersøgelse er modtagelig for interferens fra beroligende midler, opioider eller muskelafslappende stoffer. Mulig forvirring ved resterende sedation bør altid overvejes og udelukkes.
• For patienter, der forbliver i koma 72 timer eller senere efter ROSC, kan følgende tests forudsige en værre neurologisk prognose.
• Hos patienter, der forbliver komatose 72 timer eller senere efter ROSC, kan følgende test forudsige ugunstige neurologiske resultater:
- Fravær af bilaterale standard pupillary lysreflekser
- Kvantitativ elev
- Tab af hornhindefleks på begge sider
- Myoclonus inden for 96 timer, især stat myoclonus inden for 72 timer
Vi anbefaler også at registrere en EEG i nærvær af myokloniske tics for at detektere enhver tilknyttet epileptiform aktivitet eller for at identificere EEG -tegn, såsom baggrundsrespons eller kontinuitet, hvilket antyder potentiale for neurologisk bedring.
Neurofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) udføres hos patienter, der mister bevidstheden efter hjertestop.
• Meget ondartede EEG -mønstre inkluderer undertrykkelsesbaggrund med eller uden periodiske udledninger og burst -undertrykkelse. Vi anbefaler at bruge disse EEG -mønstre som en indikator for dårlig prognose efter afslutningen af TTM og efter sedation.
• Tilstedeværelsen af bestemte anfald på EEG i de første 72 timer efter ROSC er en indikator for dårlig prognose.
• Mangel på baggrundsrespons på EEG er en indikator for dårlig prognose efter hjertestop.
• Bilateral somatosensorisk-induceret tab af kortikalt N20-potentiale er en indikator for dårlig prognose efter hjertestop.
• Resultaterne af EEG og somatosensoriske fremkaldte potentialer (SSEP) betragtes ofte i forbindelse med klinisk undersøgelse og andre undersøgelser. Neuromuskulære blokerende lægemidler skal overvejes, når SSEP udføres.
Biomarkører
• Brug en række NSE -målinger i kombination med andre metoder til at forudsige resultater efter hjertestop. Forhøjede værdier ved 24 til 48 timer eller 72 timer kombineret med høje værdier ved 48 til 72 timer indikerer en dårlig prognose.
Billeddannelse
• Brug hjerneafbildningsundersøgelser til at forudsige dårlige neurologiske resultater efter hjertestop i kombination med andre prediktorer i centre med relevant forskningsoplevelse.
• Tilstedeværelsen af generaliseret cerebralt ødemer, manifesteret ved en markant reduktion i forholdet mellem grå/hvide stof, på hjerne -CT eller udbredt diffusionsbegrænsning af MRI i hjerne, forudsiger dårlig neurologisk prognose efter hjertestop.
• Billeddannelsesresultater overvejes ofte i kombination med andre metoder til at forudsige neurologisk prognose.
5. Stop livsbærende behandling
• separat diskussion af prognosevurderingen af tilbagetrækning og neurologisk genopretning af livsbærende terapi (WLST); Beslutningen om at WLST bør tage hensyn til andre aspekter end hjerneskade, såsom alder, komorbiditet, systemisk organfunktion og patientudvælgelse.
Tildel tilstrækkelig tid til kommunikation, langvarig prognose efter hjertestop
Behandlingsniveauet i teamet bestemmer og • udfører fysiske og ikke-relative funktionelle vurderinger med pårørende. Tidlig påvisning af rehabiliteringsbehov for fysiske svækkelser inden udskrivning og tilvejebringelse af rehabiliteringstjenester, når det er nødvendigt. (Figur 5).
• Organiser opfølgende besøg for alle overlevende af hjertestop inden for 3 måneder efter decharge, inklusive følgende:
- 1. skærm til kognitive problemer.
2. skærm for humørproblemer og træthed.
3. Giv information og støtte til overlevende og familier.
6. organdonation
• Alle beslutninger vedrørende organdonation skal overholde lokale juridiske og etiske krav.
• organdonation bør overvejes for dem, der opfylder ROSC og opfylder kriterierne for neurologisk død (figur 6).
• Hos komatologisk ventilerede patienter, der ikke opfylder kriterierne for neurologisk død, bør organdonation overvejes på tidspunktet for kredsløbsarrest, hvis beslutningen træffes om at starte slutning af livets behandling og afbryde livsstøtte.
Posttid: Jul-26-2024