oversigt
Det Europæiske Råd for Genoplivning (ERC) og Det Europæiske Selskab for Critical Care Medicine (ESICM) har samarbejdet om at udvikle disse retningslinjer for pleje efter genoplivning af voksne i overensstemmelse med den internationale konsensus fra 2020 om videnskab og behandling af CPR. Emnerne omfatter post-hjertestopsyndrom, diagnose af årsager til hjertestop, kontrol af ilt og ventilation, koronar infusion, hæmodynamisk overvågning og behandling, kontrol af anfald, temperaturkontrol, generel intensivbehandling, prognose, langsigtede resultater, rehabilitering og organdonation.
Nøgleord: Hjertestop, postoperativ genoplivningsbehandling, prædiktion, retningslinjer
Introduktion og omfang
I 2015 samarbejdede European Resuscitation Council (ERC) og European Society of Critical Care Medicine (ESICM) om at udvikle de første fælles retningslinjer for pleje efter genoplivning, som blev offentliggjort i Resuscitation and Critical Care Medicine. Disse retningslinjer for pleje efter genoplivning blev omfattende opdateret i 2020 og inkorporerer videnskab udgivet siden 2015. Emnerne omfatter post-hjertestopsyndrom, ilt- og ventilationskontrol, hæmodynamiske mål, koronar infusion, målrettet temperaturstyring, anfaldskontrol, prognose, rehabilitering og langsigtede resultater (Figur 1).
Oversigt over de vigtigste ændringer
Øjeblikkelig pleje efter genoplivning:
• Behandling efter genoplivning påbegyndes umiddelbart efter vedvarende ROSC (genopretning af spontan cirkulation), uanset placering (figur 1).
• Ved hjertestop uden for hospitalet bør man overveje at tage til et hjertestopcenter. Diagnosticer årsagen til hjertestoppet.
• Hvis der er klinisk (f.eks. hæmodynamisk ustabilitet) eller EKG-evidens for myokardieiskæmi, udføres koronarangiografi først. Hvis koronarangiografi ikke identificerer den forårsagende læsion, udføres CT-encepografi og/eller CT-pulmonalangiografi.
• Tidlig identifikation af respiratoriske eller neurologiske lidelser kan ske ved at udføre CT-scanninger af hjernen og brystkassen under indlæggelse, før eller efter koronarangiografi (se Koronar reperfusion).
• Udfør CT af hjernen og/eller angiografi af lungerne, hvis der er tegn eller symptomer, der tyder på en neurologisk eller respiratorisk årsag før asystoli (f.eks. hovedpine, epilepsi eller neurologiske defekter, åndenød eller hypoxæmi dokumenteret hos patienter med kendte respiratoriske lidelser).
1. Luftveje og vejrtrækning
Luftvejshåndtering efter genoprettelse af spontan cirkulation
• Luftvejs- og ventilationsstøtte bør fortsættes efter genoprettelse af spontan cirkulation (ROSC).
• Patienter, der har haft forbigående hjertestop, øjeblikkelig tilbagevenden til normal hjernefunktion og normal vejrtrækning, behøver muligvis ikke endotrakeal intubation, men bør gives ilt gennem en maske, hvis deres arterielle iltmætning er mindre end 94 %.
• Endotracheal intubation bør udføres hos patienter, der forbliver i koma efter ROSC, eller hos patienter med andre kliniske indikationer for sedation og mekanisk ventilation, hvis endotrakeal intubation ikke udføres under CPR.
• Endotracheal intubation bør udføres af en erfaren operatør med høj succesrate.
• Korrekt placering af endotrakealtuben skal bekræftes ved en bølgeformet kapnografi.
• I mangel af erfarne endotrakeale intubatorer er det rimeligt at indsætte en supraglottisk luftvej (SGA) eller opretholde luftvejen ved hjælp af basale teknikker, indtil en dygtig intubator er tilgængelig.
Iltkontrol
• Efter ROSC anvendes 100 % (eller maksimalt tilgængelig) ilt, indtil den arterielle iltmætning eller det arterielle partialtryk af ilt kan måles pålideligt.
• Når den arterielle iltmætning kan måles pålideligt, eller den arterielle blodgasværdi kan bestemmes, titreres den indåndede ilt for at opnå en arteriel iltmætning på 94-98 % eller et arterielt partialtryk af ilt (PaO2) på 10 til 13 kPa eller 75 til 100 mmHg (figur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Undgå hyperxæmi efter ROSC.
Ventilationsstyring
• Optag arterielle blodgasser og brug end-tidal CO2-monitorering hos mekanisk ventilerede patienter.
• For patienter, der kræver mekanisk ventilation efter ROSC, skal ventilationen justeres for at opnå et normalt arterielt partialtryk af kuldioxid (PaCO2) på 4,5 til 6,0 kPa eller 35 til 45 mmHg.
• PaCO2 overvåges hyppigt hos patienter behandlet med målrettet temperaturstyring (TTM), fordi hypokapni kan forekomme.
• Blodgasværdier måles altid ved hjælp af temperatur- eller ikke-temperaturkorrektionsmetoder under TTM og lave temperaturer.
• Anvend en lungebeskyttende ventilationsstrategi for at opnå et tidalvolumen på 6-8 ml/kg ideel kropsvægt.
2. Koronar cirkulation
Reperfusion
• Voksne patienter med ROSC efter mistanke om hjertestop og ST-segmentelevation på EKG bør gennemgå en akut laboratorievurdering med henblik på hjertekateterisation (PCI bør udføres straks, hvis det er indiceret).
• Akut laboratorievurdering af hjertekateterisation bør overvejes hos patienter med ROSC, som har hjertestop (OHCA) uden for hospitalet uden ST-segmentelevation på EKG, og som vurderes at have en høj sandsynlighed for akut koronararterieokklusion (f.eks. hæmodynamiske og/eller elektrisk ustabile patienter).
Hæmodynamisk overvågning og behandling
• Kontinuerlig monitorering af blodtrykket gennem ductus arteriosus bør udføres hos alle patienter, og monitorering af hjertets minutvolumen er rimelig hos hæmodynamisk ustabile patienter.
• Udfør et ekkokardiogram så tidligt som muligt hos alle patienter for at identificere eventuelle underliggende hjertelidelser og kvantificere graden af myokardiel dysfunktion.
• Undgå hypotension (< 65 mmHg). Mål det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) for at opnå tilstrækkelig urinproduktion (> 0,5 ml/kg*t og normalt eller reduceret laktat (figur 2).
• Bradykardi kan forblive ubehandlet under TTM ved 33 °C, hvis blodtryk, laktat, ScvO2 eller SvO2 er tilstrækkelige. Hvis ikke, overvej at øge måltemperaturen, men ikke højere end 36 °C.
• Vedligeholdelsesperfusion med væsker, noradrenalin og/eller dobutamin afhængigt af behovet for intravaskulært volumen, vasokonstriktion eller muskelkontraktion hos den enkelte patient.
• Undgå hypokaliæmi, som er forbundet med ventrikulære arytmier.
• Hvis væskegenoplivning, muskelkontraktion og vasoaktiv behandling er utilstrækkelige, kan mekanisk kredsløbsstøtte (f.eks. intra-aorta ballonpumpe, venstre ventrikel hjælpemiddel eller arteriovenøs ekstrakorporal membranoxygenering) overvejes til behandling af vedvarende kardiogent shock på grund af venstre ventrikel svigt. Venstre ventrikel hjælpemiddel eller ekstrakorporal endovaskulær oxygenering bør også overvejes hos patienter med hæmodynamisk ustabilt akut koronarsyndrom (ACS) og tilbagevendende ventrikulær takykardi (VT) eller ventrikelflimmer (VF), på trods af optimale behandlingsmuligheder.
3. Motorisk funktion (optimering af neurologisk restitution)
Kontrolbeslaglæggelser
• Vi anbefaler brug af elektroencefalogram (EEG) til at diagnosticere elektrospasmer hos patienter med kliniske kramper og til at overvåge responsen på behandlingen.
• Til behandling af anfald efter hjertestop foreslår vi levetiracetam eller natriumvalproat som førstelinjebehandling med antiepileptika ud over beroligende medicin.
• Vi anbefaler ikke rutinemæssig anfaldsprofylakse hos patienter efter hjertestop.
Temperaturkontrol
• For voksne, der ikke reagerer på OHCA eller hjertestop på hospitalet (enhver initial hjerterytme), foreslår vi målrettet temperaturstyring (TTM).
• Hold måltemperaturen på en konstant værdi mellem 32 og 36 °C i mindst 24 timer.
• For patienter, der forbliver i koma, skal feber (> 37,7 °C) undgås i mindst 72 timer efter ROSC.
• Brug ikke præhospital intravenøs kold opløsning til at sænke kropstemperaturen. Generel intensivbehandling – Brug af korttidsvirkende beroligende midler og opioider.
• Rutinemæssig brug af neuromuskulært blokerende lægemidler undgås hos patienter med TTM, men kan overvejes i tilfælde af alvorlige kulderystelser under TTM.
• Stressulcusprofylakse gives rutinemæssigt til patienter med hjertestop.
• Forebyggelse af dyb venetrombose.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免糎，避免糎.<4Ａ免糎. 70 mg/dL).
• Start enteral ernæring med lav hastighed (ernæringsmæssig ernæring) under TTM, og øg efter behov efter genopvarmning. Hvis en TTM på 36 °C anvendes som måltemperatur, kan den enterale ernæringshastighed øges tidligere under TTM.
• Vi anbefaler ikke rutinemæssig brug af profylaktisk antibiotika.
4. Konventionel prognoseberegning
Generelle retningslinjer
• Vi anbefaler ikke profylaktisk antibiotika til patienter, der er bevidstløse efter genoplivning fra hjertestop, og neuroprognose bør udføres ved klinisk undersøgelse, elektrofysiologi, biomarkører og billeddiagnostik, både for at informere patientens pårørende og for at hjælpe klinikere med at målrette behandlingen baseret på patientens chancer for at opnå meningsfuld neurologisk bedring (Figur 3).
• Ingen enkelt prædiktor er 100 % nøjagtig. Derfor anbefaler vi en multimodal neural prædiktionsstrategi.
• Når man forudsiger dårlige neurologiske resultater, kræves der høj specificitet og nøjagtighed for at undgå falske pessimistiske forudsigelser.
• Klinisk neurologisk undersøgelse er afgørende for prognosen. For at undgå fejlagtigt pessimistiske forudsigelser bør klinikere undgå potentiel forvirring af testresultater, som kan forvirres af beroligende midler og anden medicin.
• Daglig klinisk undersøgelse anbefales, når patienter behandles med TTM, men den endelige prognostiske vurdering bør udføres efter genopvarmning.
• Klinikere skal være opmærksomme på risikoen for selvinduceret profetibias, som opstår, når indekstestresultater, der forudsiger dårlige resultater, anvendes i behandlingsbeslutninger, især med hensyn til livsforlængende behandlinger.
• Formålet med Neuroprognosis Index-testen er at vurdere sværhedsgraden af hypoksisk-iskæmisk hjerneskade. Neuroprognose er et af flere aspekter, man skal overveje, når man diskuterer en persons potentiale for bedring.
Multimodelprognoser
• Begynd prognostisk vurdering med en nøjagtig klinisk undersøgelse, der kun udføres efter at større forstyrrende faktorer (f.eks. restsedation, hypotermi) er blevet udelukket (figur 4)
• I fravær af konfoundere vil komatøse patienter med ROSC ≥ M≤3 inden for 72 timer sandsynligvis have dårlige resultater, hvis to eller flere af følgende prædiktorer er til stede: ingen pupillær hornhinderefleks ved ≥ 72 timer, bilateral fravær af N20 SSEP ≥ 24 timer, højgradig EEG > 24 timer, specifik neuronal enolase (NSE) > 60 μg/L i 48 timer og/eller 72 timer, tilstandsmyoklonus ≤ 72 timer eller diffus CT-scanning, MR-scanning af hjernen og omfattende hypoksisk skade. De fleste af disse tegn kan registreres før 72 timer efter ROSC. Resultaterne vil dog først blive vurderet på tidspunktet for den kliniske prognostiske vurdering.
Klinisk undersøgelse
• Klinisk undersøgelse er modtagelig for interferens fra sedativer, opioider eller muskelafslappende midler. Mulig konfundering ved restsedation bør altid overvejes og udelukkes.
• For patienter, der forbliver i koma 72 timer eller senere efter ROSC, kan følgende tests forudsige en dårligere neurologisk prognose.
• Hos patienter, der forbliver i koma i 72 timer eller senere efter ROSC, kan følgende tests forudsige negative neurologiske udfald:
– Fravær af bilaterale standard pupilreflekser
– Kvantitativ pupillometri
– Tab af hornhinderefleks på begge sider
– Myoklonus inden for 96 timer, især angiv myoklonus inden for 72 timer
Vi anbefaler også at optage et EEG ved tilstedeværelse af myokloniske tics for at detektere eventuel tilknyttet epileptiform aktivitet eller for at identificere EEG-tegn, såsom baggrundsrespons eller kontinuitet, hvilket tyder på potentiale for neurologisk bedring.
neurofysiologi
• EEG (elektroencefalogram) udføres hos patienter, der mister bevidstheden efter hjertestop.
• Meget maligne EEG-mønstre omfatter suppressionsbaggrunde med eller uden periodiske udladninger og burst-suppression. Vi anbefaler at bruge disse EEG-mønstre som en indikator for dårlig prognose efter afslutningen af TTM og efter sedation.
• Tilstedeværelsen af definitive anfald på EEG i de første 72 timer efter ROSC er en indikator for dårlig prognose.
• Manglende baggrundsrespons på EEG er en indikator for dårlig prognose efter hjertestop.
• Bilateralt somatosensorisk induceret tab af kortikalt N20-potentiale er en indikator for dårlig prognose efter hjertestop.
• Resultaterne af EEG og somatosensoriske evokerede potentialer (SSEP) tages ofte i betragtning i forbindelse med klinisk undersøgelse og andre undersøgelser. Neuromuskulære blokerende lægemidler skal overvejes, når SSEP udføres.
Biomarkører
• Brug en række NSE-målinger i kombination med andre metoder til at forudsige resultater efter hjertestop. Forhøjede værdier ved 24 til 48 timer eller 72 timer kombineret med høje værdier ved 48 til 72 timer indikerer en dårlig prognose.
Billeddannelse
• Brug hjernebilleddannelsesstudier til at forudsige dårlige neurologiske resultater efter hjertestop i kombination med andre prædiktorer på centre med relevant forskningserfaring.
• Tilstedeværelsen af generaliseret cerebralt ødem, manifesteret ved en markant reduktion i grå/hvid substans-forholdet på hjerne-CT, eller udbredt diffusionsbegrænsning på hjerne-MR, forudsiger dårlig neurologisk prognose efter hjertestop.
• Billeddiagnostiske fund ses ofte i kombination med andre metoder til at forudsige neurologisk prognose.
5. Stop livsforlængende behandling
• Separat diskussion af prognostisk vurdering af seponering og neurologisk bedring af livsforlængende behandling (WLST); Beslutningen om WLST bør tage hensyn til andre aspekter end hjerneskade, såsom alder, komorbiditet, systemisk organfunktion og patientudvælgelse.
Afsæt tilstrækkelig tid til kommunikation og langtidsprognose efter hjertestop
Behandlingsniveauet i teamet bestemmer og • udfører fysiske og ikke-relative funktionelle vurderinger med pårørende. Tidlig opdagelse af rehabiliteringsbehov for fysiske handicap før udskrivelse og levering af rehabiliteringsydelser efter behov. (Figur 5).
• Organiser opfølgningskonsultationer for alle hjertestopoverlevere inden for 3 måneder efter udskrivelse, herunder følgende:
- 1. Screen for kognitive problemer.
2. Screen for humørproblemer og træthed.
3. Yde information og støtte til overlevende og familier.
6. Organdonation
• Alle beslutninger vedrørende organdonation skal overholde lokale juridiske og etiske krav.
• Organdonation bør overvejes for dem, der opfylder ROSC og kriterierne for neurologisk død (figur 6).
• Hos komatologisk ventilerede patienter, der ikke opfylder kriterierne for neurologisk død, bør organdonation overvejes på tidspunktet for kredsløbsstop, hvis det besluttes at starte behandling ved livets afslutning og ophøre med livsstøttende behandling.
Opslagstidspunkt: 26. juli 2024